Khám, chữa bệnh ngoại trú, khám theo yêu cầu vẫn được thanh toán bảo hiểm y tế
Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ vừa ban hành đã quy định chi tiết lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú, khám, chữa bệnh theo yêu cầu theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2024.
Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. (Ảnh: ĐỖ THOA)
Những thay đổi này mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, đặc biệt với nhóm bệnh nhân ngoại trú trái tuyến và bệnh nhân sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.
So với trước đây, khi chưa có Nghị định 188, người bệnh tự ý khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương (không có giấy chuyển tuyến) sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí ngoại trú, trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú trái tuyến (thí dụ: Quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 40% chi phí nội trú tại tuyến trung ương theo Luật Bảo hiểm y tế 2014). Điều này đồng nghĩa bệnh nhân ngoại trú trái tuyến phải tự trả toàn bộ chi phí.
Tuy nhiên, theo quy định mới người bệnh được hưởng như sau: Quy định mới cho phép từ ngày 1/1/2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Những điểm mới được quy định tại Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (đặc biệt cho khám ngoại trú trái tuyến và khám dịch vụ), đồng thời làm rõ các nguyên tắc hưởng để bảo vệ tốt hơn quyền lợi chính đáng của người tham gia.
Nguồn: Báo Nhân dân